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原发性肾上腺皮质功能减退症:指南中诊断要点概述

发布日期:2019-09-16 13:24   来源:未知   阅读:

  原发性肾上腺皮质功能减退(PAI)又名Addison病。肾上腺皮质激素在体内能量、电解质及体液平衡方面起核心作用,因此PAI是一种潜在威胁生命的严重疾病。由于症状非特异、发病隐匿,在临床上常易出现漏诊而出现严重后果。本文参考2013 年欧洲PAI诊断、治疗和随访的专家共识及2016年美国内分泌学会PAI临床实践指南(简称TES指南)的相关内容,对其诊断要点进行概述。

  PAI的主要临床表现是由肾上腺皮质分泌的糖皮质激素和盐皮质激素缺乏所引起的,如体重减轻、体位性低血压、低钠及高钾血症、血细胞数量变化、低血糖等。在女性,肾上腺雄激素的减少可导致腋下及阴毛减少。

  由于以下3个特点,PAI在临床中常不能被及时诊断,往往在出现低钠及高钾血症后才想到此疾病可能,因此常延迟数月或数年,甚至直至出现肾上腺危象才被确诊,使死亡率大增。因此早期识别并通过相关生化指标测定来确诊极其重要:

  - 除嗜盐以外,症状基本是非特异性的,在很多慢性病都可见到,如虚弱、疲乏、肌肉骨骼疼痛、体重减轻、腹痛、抑郁及焦虑等。

  - 疾病较罕见:患病率为1~1.4/万,年发病率仅为百万之四,非专科或缺少经验的医生常难以及时识别。

  特征性表现——色素沉着:ACTH分泌增加及其它阿片-促黑素细胞皮质素原(POMC)可导致特征性的皮肤及粘膜色素沉着。色素为棕褐色,有光泽不高出皮面,全身性分布但以暴露部位及易摩擦部位更明显,如脸部、手部、掌纹、乳晕、甲床、足背、瘢痕和束腰带,常间有白斑点。齿龈、舌和颊粘膜也常有色素沉着。因肤色个体差异很大,应与原本肤色或兄弟姐妹进行比较。

  肾上腺危象:当出现低血压、急腹症及实验室指标显著异常时,需要积极治疗并预防肾上腺危象。这是一种医学急症,病情危重:

  - 有严重低血压,甚至低血容量性休克,伴心动过速,四肢厥冷、发绀和虚脱;

  - 消化道症状常比较突出,表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻。腹痛常伴有深压痛和反跳痛而易被误诊为急腹症,但常缺乏特异性定位体征;

  - 对具有无法解释的、提示PAI症状或体征的急症患者进行检测(脱水、低血压、低血钠、高血钾、发热、腹痛、色素沉着或儿童期低血糖)。

  - 在条件及环境允许的情况下,对提示PAI症状或体征的急症患者给予ACTH兴奋试验以确诊。

  - 对有严重肾上腺皮质功能减退症状或肾上腺危象的患者,推荐在诊断性试验结果出来前即给予合适剂量的静脉皮质醇治疗。

  - 金标准为标准剂量(成人及≥2岁的儿童250μg,2岁的儿童125μg,婴儿15μg/kg)静脉促肾上腺皮质激素(ACTH)兴奋试验,30或60分钟皮质醇峰值水平500 nmol/L (18μg/dL)提示AI。

  - 低剂量(1μg/dL) ACTH兴奋试验:仅适用于试剂供应受限的情况。

  - 如果ACTH兴奋试验暂时不可行,建议将清晨皮质醇140nmol/L (5μg/dL)结合ACTH水平测定作为初步诊断的提示,有条件再进行ACTH兴奋试验确诊。

  - 推荐测定血浆ACTH水平来确立PAI诊断,血样可同时作为ACTH兴奋试验的基线样本,可与清晨皮质醇样本同时获取。有明确皮质醇缺乏的患者,血浆ACTH水平如果2倍参考范围上限,符合PAI诊断。

  - 90%的新诊断患者有低钠血症,50%出现高钾血症,但常是轻度的且在严重呕吐时反而可出现低钾血症和碱中毒,因此低钠和高钾血症并不是诊断的可靠指标。10~20%的患者有轻至中度的高钙血症。

  - 可能出现贫血、血液嗜酸粒细胞及淋巴细胞增多及肝脏转氨酶水平升高。儿童患者易发生低血糖,甚至出现低血糖痉挛。

  - 诊断时血皮质醇水平常低于正常,血ACTH水平则升高。外源性激素类药物的使用可能会干扰对低皮质醇水平结果的解释。

  - 血肾素水平常升高,伴血醛固酮和硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)水平减低。

  - 由于皮质醇对促甲状腺素(TSH)生成的抑制作用减弱,PAI患者常伴TSH水平升高,一般在4~10IU/L之间。

  备注:CAH,先天性肾上腺增生;AHC, 肾上腺先天性发育不全; AI, 肾上腺皮质功能减退; VLCFA, 超长链脂肪酸。APS,多发性自身免疫性内分泌病。

  自身免疫性PAI:排除先天性肾上腺皮质增生后,85%的PAI为自身免疫性,需要测定21-羟化酶(21OH)自身抗体来确诊。如果年轻患者合并甲状旁腺功能减退、念珠菌病、牙釉质发育不良、吸收不良综合征或卵巢功能早衰(POI),需要考虑多发性自身免疫性内分泌病1型(APS-1)。

  21OH抗体阴性的PAI:常见于儿童和老年人,前者常由于基因异常,后者常见病因为肾上腺的结核、出血、恶性肿瘤和药物因素。

  - 男性患者还需考虑肾上腺脑白质营养不良症,可测定血极长链脂肪酸(VLCFAs)。

  - 药物及医源性因素,如抗凝药导致的肾上腺出血,氨鲁米特或依托咪酯导致的皮质醇合成抑制等。盛杰堂高手之家334478在工程承揽、

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